Patientenrechte

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Wunsch -Rehaklinik

Gesetzlich versicherte Patienten dürfen eine Rehaklinik nicht frei auswählen – selbst wenn die Einrichtung einen Versorgungsvertrag mit der Kasse hat und der Patient die Mehrkosten trägt.

BSG Kassel, Az.: B 1 KR 53/12 R



Änderungen der Gesetzlichen Krankenversicherung für das Jahr 2016 Die wichtigsten Änderungen auf einen Blick - Was ändert sich für die Gesundheit?

 

Neuerungen in der gesetzlichen Krankenversicherung

 

Wie in jedem Jahr bringt auch der Jahreswechsel 2015/2016 wieder zahlreiche Neuerungen mit sich: Einige betreffen Patienten und Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung. Wir geben Ihnen einen Überblick über die Änderungen.

 

Termine beim Facharzt innerhalb von vier Wochen

 

Termine bei einem Facharzt sind für Kassenpatienten allzu oft erst nach monatelangen Wartezeiten zu haben. Das soll sich jetzt ändern: Gesetzlich Versicherte haben ab 2016 ein Recht auf einen Termin beim Facharzt innerhalb von vier Wochen. Ab Januar wird in jedem Bundesland eine Servicestelle der Kassenärzte die schnellere Terminvergabe organisieren. Sie soll den Versicherten innerhalb einer Woche einen Praxistermin in zumutbarer Entfernung vorschlagen. Die Wartezeit bis zum Termin darf nicht länger als vier Wochen sein.

 

Krankengeld-Auszahlschein entfällt

 

Im kommenden Jahr wird Ihnen Ihr Arzt im Krankheitsfall eine neu gestaltete Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung – den sogenannten „gelben Zettel“ - ausstellen. Diese soll vor allem den Bezug von Krankengeld vereinfachen. Der bisher zusätzlich nötige Krankengeld-Auszahlschein, den Versicherte vom Arzt ausfüllen lassen und an ihre Krankenkasse schicken mussten, entfällt künftig damit.

 

Beitragssätze

 

Zuerst die gute Nachricht: Die Beitragssätze in der Sozialversicherung steigen 2016 nicht! In der gesetzlichen Krankenversicherung bleibt es beim allgemeinen Grundbeitragssatz von 14,6 Prozent. Aufgrund der weiter steigenden Gesundheitskosten wird sich allerdings der zusätzliche kassenindividuelle Beitragssatz für viele Versicherte erhöhen. Das Bundesgesundheitsministerium hat den durchschnittlichen kassenindividuellen Beitragssatz für 2016 auf 1,1 Prozent festgelegt. Das entspricht einem Gesamtbeitragssatz von 15,7 Prozent. Den individuellen Zusatzbeitrag für ihre Mitglieder legt jede Kasse bis Jahresende fest. Er wird von den Arbeitnehmern alleine getragen. Der Arbeitgeberanteil steigt nicht.

 

Keine Mitversicherung für ALG-II-Bezieher

 

Empfänger von Arbeitslosengeld II, die bei einer gesetzlichen Krankenkasse familienversichert sind, müssen sich ab 1. Januar 2016 über eine eigene Mitgliedschaft versichern. Die gesetzliche Neuregelung schreibt vor, dass die bestehende Familienversicherung zum 31. Dezember 2015 endet. Die meisten gesetzlichen Krankenversicherungen übernehmen die Umstellung automatisch. Die betroffenen Versicherten sind über den Vorgang in der Regel schon informiert worden. Tipp: Beziehen Sie derzeit ALG II und haben Sie noch nichts von Ihrer Krankenkasse gehört, sollten Sie laut ARAG Experten nachfragen, damit keine Versicherungslücken entstehen.

 

Höhere Beitragsbemessungsgrenzen

 

Gutverdiener müssen im kommenden Jahr mehr in die gesetzliche Krankenversicherung einzahlen. Weil Löhne und Gehälter 2015 erneut gestiegen sind, werden auch die Beitragsbemessungsgrenzen zum neuen Jahr angehoben. Bis zu dieser Grenze müssen Beiträge zur Krankenversicherung aus dem Gehalt abgeführt werden. Nur der Teil des Einkommens, der darüber hinausgeht, ist beitragsfrei. Die Beitragsbemessungsgrenze für die gesetzliche Krankenversicherung liegt bundeseinheitlich bei 50.850 Euro im Jahr (2015: 49.500 Euro). Auch die sogenannte Versicherungspflichtgrenze erhöht sich; und zwar auf 56.250 Euro pro Jahr (2015: 54.900 Euro). Bis zu diesem Einkommen sind Arbeitnehmer zwingend Mitglied in der gesetzlichen Krankenversicherung. Liegen sie darüber, können sie sich privat krankenversichern.

 

 

 

 

Versorgungsstärkungsgesetz (gilt seit Juli 2015)

 

 

Weitere Informationen www.bmg.bund.de/themen/krankenversicherung/gkv-versorgungsstaerkungsgesetz

 

Präventionsgesetz  (gilt seit Juli 2015)

 

  • Über 500 Mio. Euro jährlich für Gesundheitsförderung – in der Kita, der Schule, am Arbeitsplatz und im Pflegeheim

  • Gesundheitsuntersuchungen für Kinder, Jugendliche und Erwachsene (sog. Check-up) erfassen neben der Krankheitsfrüherkennung auch individuelle Belastungen und Risikofaktoren und beinhalten bei Bedarf eine ärztliche Präventionsberatung sowie eine ärztliche Bescheinigung mit Empfehlung(en) für individuelle Maßnahmen zur Prävention (z.B. Kurse zur Bewegung, Ernährung, Stressbewältigung)

  • Überprüfung des Impfstatus bei Vorsorge- bzw. Gesundheitsuntersuchungen für Kinder und Erwachsene

  • Verzahnung der Präventionsangebote der Krankenkassen mit den Angeboten der Jobcenter, um auch Erwerbslose zu erreichen

  • Erweiterung des Zeitraums der Hebammenhilfe für die Wochenbettbetreuung von acht auf zwölf Wochen

  • Vorsorgeuntersuchungen (U- und J-Untersuchungen) künftig bis zum 18. Lebensjahr möglich: der Gemeinsame Bundesausschuss kann über neue regelfinanzierte Untersuchungen auch im Grundschul- und Jugendalter entscheiden

  • Bei Erstaufnahme eines Kindes in die Kita muss eine ärztliche Impfberatung nachgewiesen werden

  • Stärkere Unterstützung insbesondere für kleine und mittlere Unternehmen bei Maßnahmen zur betrieblichen Gesundheitsförderung

 

Weitere Informationen www.immer-am-ball-bleiben.de

 

Krankenhausreform  (gilt ab Januar 2016)

 

 

Weitere Informationen www.bmg.bund.de/themen/krankenversicherung/krankenhausstrukturgesetz

 

 

 

Was ändert sich in der Pflege?

 

Pflegestärkungsgesetz II  (gilt ab Januar 2016, wirkt ab Januar 2017)

 

  • Pflegebedürftigkeitsbegriff: Ab 2017 gelten ein neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff und ein neues Begutachtungsinstrument für eine gerechtere, individuellere Begutachtung der Pflegebedürftigen. Ebenso gelten ab 2017 die fünf neuen Pflegegrade statt der bisherigen Pflegestufe

  • Reha vor Pflege: Ein strukturiertes Verfahren für Rehabilitationsempfehlungen verbessert den Zugang zu Rehabilitationsmaßnahmen, die den Eintritt in die Pflegebedürftigkeit verhindern oder verzögern können

  • Jeder Versicherte erhält ab 2017 Anspruch auf zusätzliche Betreuungsangebote in voll- und teilstationären Einrichtungen

  • Stärkung pflegender Angehöriger durch die Verpflichtung der Pflegekassen, kostenlose Pflegekurse für Angehörige und ehrenamtliche Pflegepersonen anzubieten

  • Verbesserungen der sozialen Sicherung für pflegende Angehörige, z. B. bis zu 25 % höhere Rentenbeiträge bei der Pflege eines Angehörigen treten zeitgleich mit den fünf neuen Pflegegraden am 1. Januar 2017 in Kraft

  • Ab 2016 bietet die Pflegekasse bereits innerhalb von zwei Wochen nicht nur bei Erstanträgen, sondern auch bei weiteren Anträgen auf Leistungen eine individuelle Pflegeberatung an

  • Pflegende Angehörige erhalten einen eigenen Anspruch auf Pflegeberatung, wenn der Pflegebedürftige zustimmt

  • Die Pflegeberatung sowie die Beratungsbesuche werden für Pflegebedürftige und ihre Angehörigen u.a. durch klare Qualitätsvorgaben spürbar verbessert

  • Die Zusammenarbeit der Pflegeberater und -beraterinnen mit den weiteren Beratungsstellen vor Ort wird durch Landesrahmenverträge verbessert

  • Weniger Bürokratie, z. B. durch automatische Übersendung des Gutachtens zur Einstufung in einen Pflegegrad an den Betroffenen

  • Sicherung der Qualität in der Pflege durch Erarbeitung und Einführung neuer wissenschaftsbasierter Verfahren der Qualitätsprüfung und -darstellung in der stationären und ambulanten Pflege

  • Straffung der Entscheidungsstrukturen durch Bildung eines Qualitätsausschusses, der als effizientes Verhandlungs- und Entscheidungsgremium agiert

  • Erstellung eines Konzepts zur Qualitätssicherung in neuen Wohnformen, z. B. ambulant betreuten Wohngruppen

 

Weitere Informationen zu den Pflegestärkungsgesetzen finden Sie auf www.pflegestärkungsgesetz.de

 

Hospiz- und Palliativgesetz  (gilt ab Januar 2016)

 

 

Weitere Informationen www.bmg.bund.de/themen/krankenversicherung/hospiz-und-palliativversorgung/

 

 

R e c h t

 

Urteil des Bundessozialgerichtes zur Befristung des Funktionstrainings

 

Beim FMS können 24 Monate Funktionstraining ärztlich (und Budget unabhängig) verordnet werden.  Doch geht es nach Ablauf der 24 Monate weiter?

 

Eine Verlängerung des Funktionstrainings wird bisher von den Krankenkassen nur dann bezahlt,wenn aus gesundheitlichen Gründen

 

(Zitat aus der Rahmenvereinbarung, Stand 1.1.2007: „wegen geistiger oder psychischer Krankheiten /Behinderungen“) der Eigenantrieb zur Fortsetzung des medizinisch notwendigen Funktionstrainings nicht vorhanden ist und damit ein Motivationsmangel vorliegt, die nötigen Übungen eigenständig fortzuführen.

 

Da der Gesetzgeber zur Leistungskonkretisierung für die ergänzenden Leistungen zur REHA als „untergesetzlichen“ Normgeber nur den Gemeinsamen Bundesausschuss berufen hatte und dessen Leitlinien keine generellen Höchstgrenzen für das Funktionstraining, bzw. den REHA Sport,vorsehen, steht den Partnern der Rahmenvereinbarung (gesetzlichen Krankenkassen u.Unfallversicherungsträger, Rentenvers. u. div. Vereine u. Verbände ) keine Regelungsbefugnis zu, die Leistungen für die gesetzlich Versicherten zu befristen!

 

Das Bundessozialgericht bestätigte in seinem Urteil, v. 17.06.2008, Az: B 1 KR 31/07 R ,die Unzulässigkeit der Befristung des Funktionstrainings. Hierauf wurde nun seitens des Gemeinsamen Bundesausschusses reagiert. Mit Wirkung zum 1. Januar 2011 wurde die alte Rahmenvereinbarung geändert und es tritt eine neue Rahmenvereinbarung (v. 31.12.2010) in Kraft. Die Neufassung berücksichtigt die Entscheidung des Bundessozialgerichts.

 

Hinweis:

 

Die Änderungen der Rahmenvereinbarung machen eine Überarbeitung des Vordruckes (Muster 56) erforderlich. Die Beratungen hierzu konnten jedoch noch nicht abgeschlossen werden, sodass die bisherigen Formulare auch für das 1. Quartal 2011 gültig bleiben.

 

Näheres hierzu und die aktuelle Rahmenvereinbarung, sowie eine Gegenüberstellung der alten und neuen Version (Synopse) sind im Internet zu finden unter: http://www.kbv.de/vl/23618.html#pkcvxdxijg

 

 

 

Aus der Selbsthilfe - Praxis:

 

Verbandsunabhängige Selbsthilfegruppen haben mit der Abrechnung des Funktionstrainings mit einigen Krankenkassen Schwierigkeiten, da diese auf die Abrechnung über einen Verband bestehen, der die Rahmenvereinbarung mitunterzeichnet hat, obwohl in der Rahmenvereinbarung über den Rehabilitationssport und das Funktionstraining, vom 01. Januar 2011, steht, dass eine Zugehörigkeit zu einem Verein nicht Voraussetzung für den Teilnehmer am Funktionstraining ist und auch Eigenbeteiligungen nicht erlaubt sind, s. unten!

 

Auszug aus der aktuellen Rahmenvereinbarung Ziffer 7.2:

 

Auch andere Selbsthilfegruppen(z.B. Selbsthilfegruppen des Bundesselbsthilfeverbandes für

 

Osteoporose, Deutsche Vereinigung Morbus Bechterew) können das Funktionstraining

 

durchführen.“

 

Ziffer 17.4

 

Eine Mitgliedschaft in der Gruppe, Selbsthilfegruppe oder im Verein ist jedoch für die Teilnahme am Rehabilitationssport bzw. Funktionstraining für die Dauer der Verordnung zu Lasten eines Rehabilitationsträgers nicht verpflichtend.“

 

Fibromyalgie – Nachrichteblättchen 01 / 2011 der Fibromyalgie-Selbsthilfe Rhein-Main-Kinzig

 

Ziffer 17.5

 

Nach § 31 SGB I ist es nicht zulässig, neben der Vergütung des Rehabilitationsträgers für die Teilnahme am Rehabilitationssport bzw. Funktionstraining Zuzahlungen, Eigenbeteiligungen etc. oder Vorauszahlungen von den Teilnehmer/-innen zu fordern.

 

Nach Auskunft derKassenärztlichen Bundesvereinigung(KBV) soll die Abrechnung des von einer SHG veranlassten Funktionstrainingsüber einen in der Rahmenvereinbarung aufgeführten Verband oder Verein erfolgen. Dies habe Qualitätssicherungsgründe. Mit einem solchen „Träger“ kann eine verbands freie und unabhängig arbeitende Selbsthilfegruppe,z. B.als Untergruppe, die Abrechnung des Funktionstrainings (ggf. gegen einen gewissen Obulus, der auf die Teilnehmer umgelegt werden kann) vereinbaren. Der Verein oder Verband muss dann die „Untergruppe“ entsprechend anmelden.

 

Die Teilnehmer der unabhängigen Selbsthilfegruppe am Funktionstraining müssen nicht dem Verband oder Verein beitreten.

 

Quelle :fibromyalgie rmk

 

Herr Rainer Marx

 



 


Ärztliche Begründung zur Verlängerung des Funktionstrainings beim Fibromyalgie-Syndrom PatientIn:   ...…………………………………………………………………..............………                      (Name, Vorname)     (Geburtsdatum)

 

 

Die regelmäßige, kontinuierliche Durchführung des Funktionstrainings ist zur Vermeidung muskulärer Defizite durch schmerzbedingte Schonhaltung und den damit einhergehenden Koordinationsstörungen medizinisch indiziert.

Durch die konstante, multilokuläre, unterschiedlich starke Schmerzproblematik und die mit dem Fibromyalgie-Syndrom einhergehenden kognitiven Probleme  (Konzentrations-, Gedächtnis- u. Wortfindungsschwierigkeiten) ist  der / die PatientIn nur noch vermindert in der Lage eigenständig die gelernten Übungen ohne kontrollierte Anleitung durchzuführen.  

Daher ist die Motivation zur langfristigen Durchführung des Übungsprogramms in Eigenverantwortung langfristig krankheits- oder behinderungsbedingt nicht gegeben, wobei auch das Risiko falsch und eigenschädlich ausgeführter Übungen besteht. 

Die fachlich angeleitete regelmäßige Ausübung des Funktionstraining ist aus diesen Gründen weiterhin medizinisch notwendig. 

Quelle

fibromyalgie rmk

Herr Rainer Marx